看病贵，上学难，房价居高不下，是近两年来备受世人瞩目的三大焦点问题，也是党中央、国务院下决心集中力量重点解决的社会问题。作为与人民群众的日常生活息息相关的医疗救治工作，人们在慨叹医疗费用高昂，不堪重负的同时，又对医疗服务水平与收费标准的不对称性颇有非议。在这种条件下，一旦出现医疗事故或其他医疗纠纷，极易造成矛盾激化，对社会稳定产生不利影响，甚至危害构建社会主义和谐社会的进程。如近年发生的哈尔滨、深圳的天价药费事件、安徽宿州的摘眼球事件都加剧了医疗纠纷的紧张程度。医疗纠纷造成医疗秩序混乱，对医疗机构的正常活动及医务人员的人身、财产安全造成了严重危害，一些患者打、砸医院设备甚至砍杀医生，还有的医疗纠纷被不法分子利用，通过到医院闹事获得经济好处的“医闹”违法行为都使医患关系注入了不和谐的音符。为切实解决医疗纠纷，最高人民法院在2002年4月1日施行的《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确提出涉医案件采取“举证责任倒置”，国务院于同年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）使遭受医疗行为伤害的患者能更容易地拿起法律武器捍卫自己的权利，此后经由人民法院受理的医疗纠纷案件骤然增加，难度逐渐加大。受制于“二元化”处理机制的束缚和医疗事故鉴定行政属性本身存在的不足，加之法官审理水平参差不齐，对法律、法规的理解不同，使涉医矛盾纠纷的解决在实践中遭遇严重阻障。
    一、人民法院受理涉及医疗纠纷案件的主要类型
　　医疗纠纷是指求医人在接受医疗服务过程中或终结后，因发生非医疗必要的或非疾病自然转归的不良后果，由此与医疗服务提供者之间就不良后果发生的原因、性质、因果关系等方面以及医疗服务合同订立、履行、终结方面的权利义务产生分歧和争议，并需经过卫生行政或法律诉讼解决责任认定与经济赔偿问题的行为。1本文所称医疗纠纷是指患者认为医方在诊疗护理过程中存在医疗过失，并导致不良后果的发生，要求医方承担违约赔偿责任或侵权赔偿责任而产生的纠纷。
　　在司法实践中，除经鉴定为医疗事故的医疗纠纷外，常见的医疗纠纷主要包括：
　　1、医方剥夺患者知情权引发纠纷
　　《条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其义务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应避免对患者产生不利后果。”笔者所在法院曾审理周某诉某妇产科医院医疗损害赔偿案，周某因子宫内膜异位症接受手术治疗，医院行半根治手术，半年后该病复发。周某以手术时医院未告知其有复发可能，剥夺其知情权为由起诉，医院则认为复发是疾病的转归，医学界普遍认为这种疾病的复发率为20%。经法院审理，通过对术前谈话记录的鉴定结论进行审查，认定当初医患双方的术前谈话告知内容不完善，其缺陷就在于没有将施行手术可能导致病情复发的后果告知患者，最后法院判决医院在履行手术风险告知义务过程中未履行充分的告知义务，应当承担相应的责任，赔偿周某经济损失1万元。
　　2、医疗服务中存在瑕疵引发的纠纷
　　《条例》在第二章的医疗事故的预防与处置中规定了多项医疗机构及其义务人员应该遵守的行为规范，对不属医疗事故的医疗纠纷案件，法院通常对诊疗过程中的医疗行为进行审查。如“人工盲童”案，在全国数家妇产科医院发生，由于婴儿在出生时发生呼吸窘迫的危险症状，医院采用吸氧办法抢救，但眼睛却出现了视网膜病变的问题。在江苏无锡的一例“人工盲童”案中，虽然经医学会鉴定不属于医疗事故，但无锡法院认为吸氧是抢救婴儿的必要措施，但医院对吸氧可能产生的后果告知不全面，医院在治疗过程中存在不足，该不足与视网膜病变虽然没有因果关系，但却对婴儿疾病的预后有一定的影响，医院应对不足行为承担一定的责任。此外，由于未对当时使用的药品及液体保留和封存，私自涂改病历等原因使医院在处理事故中存在程序错误，导致医疗服务存在瑕疵而承担赔偿责任。
　　3、患者对医疗行为的误解引发的纠纷
　　医疗活动是一种有高度风险的活动，更多需要医师发挥主观能动性进行探索和诊疗。虽然科学技术迅猛发展，但有些疾病现代诊疗技术无法完全治愈并且在医疗活动中某些不良后果的出现是根本无法预见，也是防不胜防的。有些情况下，即使医方不存在未尽注意义务的过失行为，进行医疗活动时也可能发生患者人身损害的后果。由于患者对医学知识的缺乏，对医疗行为过分的依赖，而对医疗风险却没有充分的认识和预测，当这些医疗行为的损害后果发生后，患者因与医方对医疗行为认识不一致引发医疗纠纷。
　　二、处理医疗纠纷体现在立法环节上的主要缺陷
　　《条例》第46条规定：“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”这个规定为医疗纠纷的解决指出的三个途径，其中包括了行政处理和司法解决两个方面。《条例》作为国务院制定的行政法规，其侧重于调整医疗行政管理关系，对于出现的医疗纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的在行政上如何进行赔偿作出了具体规定，是医疗事故损害赔偿纠纷发生后行政调解解决纠纷的唯一依据。而在实践中，大量的医疗损害赔偿纠纷或是因为医患双方未达成调解协议，或是因为经医学会鉴定不属于医疗事故，对此还需要通过诉讼方式解决赔偿问题。《条例》虽然为行政调解提供了有力的处理依据，但在以司法手段解决医疗纠纷时，作为行政法规的《条例》却明显应对不足，在一定意义上说《条例》仅是行政解决医疗纠纷的依据。
　　追溯我国对于医疗纠纷解决的历史进程，不难发现我们一直是在沿着行政方式解决或以行政解决为主的轨迹前进，法律依据也囿于行政法规的范畴，处理医疗纠纷的主体和补偿方式均带有行政色彩。解决纠纷的主体上经历了从卫生行政部门自行解决到卫生部门或法院选择解决的变革，补偿方式也随着社会经济的发展而提高，从补助到补偿，再到赔偿。五六十年代因医疗事故给病人及其家属带来生活困难的，如果是单位职工，由所在单位给予补助，农民和城镇居民则由民政部门给予救济，医院不对病人及其家属给予经济补偿，相关医务人员也不承担经济责任，而视其事故情节给予行政处分直到追究刑事责任。直至1987年国务院颁布的《医疗事故处理办法》（现已失效）第18条才正式提出了医院要对受医疗伤害者给予经济补偿，并要求各省制订实施细则，体现了对患者本身的重视和尊重。如四川省对当时的《医疗事故处理办法》制定的实施细则就规定了不同级别的事故由医院向病人及其家属支付不同的一次性补偿，还规定了“因医疗事故引起病人及其家属生活困难者，属机关事业单位职工，可参照因公发生意外事故处理；属农村村民、城镇居民，可按困难户适当给予救济。”2现行《条例》由过去的补偿变为赔偿，并作专章规定，列举出多达十一项的诸如医疗费、误工费、精神损害抚慰金等计算标准。虽然当前的医疗事故赔偿制度更加人性化，更加保护了患者合法的、切身的利益，但基于行政赔偿是遵循限额赔偿的原则，补偿标准仍然偏低，且没有死亡赔偿金的规定，在许多方面都体现了部门保护主义色彩，无法满足司法解决医疗纠纷的需要。
　　不但如此，《条例》还以兜底条款的形式对“不构成医疗事故的”，作出了“医疗机构不承担赔偿责任”的非人性化规定，这与正在倡导的建设社会主义和谐社会的总要求是相悖的，更重要的是它严重背离了作为上位法的《民法通则》关于“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任”条款所确立的保护当事人合法权益的立法原则。
　　鉴于《条例》与作为上位法的《民法通则》存在明显冲突，为解决医疗纠纷的法律适用问题，2003年1月最高人民法院作出《关于参照<条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》。《通知》指出，“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。”这一司法解释明确了目前在司法实践中我们要遵循“二元化”的法律适用，由此形成了构成医疗事故的损害赔偿依据《条例》和不构成医疗事故的按照《民法通则》、《人身损害赔偿解释》司法解释处理两种方式处理的二元化处理机制。最高法院在答记者问中对“二元化”的解释是：“《条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题，对不属于医疗事故的一般医疗侵权纠纷，还是应当按照《民法通则》的有关规定处理。这里体现的适用法律的“二元化”，不是法律适用依据不统一，而是法律、法规在适用范围上分工配合的体现。《条例》调整的仅是医疗事故造成的人身损害赔偿纠纷，而对不属于医疗事故的医疗行为造成的人身损害赔偿纠纷，自应当适用《民法通则》的有关规定处理。《条例》第四十九条第二款的规定，应当理解为，不构成医疗事故的，医疗机构不能按照《条例》的规定承担赔偿责任。但是，该条规定并没有免除其按照《民法通则》有关规定应当承担的侵权的民事赔偿责任。
　　针对上述规定，医务界认为，《通知》用词不当，造成当事人“法律选择权”，由此产生患者为逃避医疗事故鉴定或避开对自己不利的鉴定结论以获得高额赔偿为目的，多以“非医疗事故引起的其他医疗赔偿”起诉，要求按一般人身损害计算高额赔偿金。当前医疗纠纷案件赔偿金额差异大，主要是“医疗事故侵权赔偿”的外延不清。最高法院将医疗侵权纠纷规定为“医疗事故损害赔偿”逻辑不清。还有观点认为应取消所谓“二元化”体制。按照《条例》关于“医疗事故”定义的规定，不构成“医疗事故的”，就不应该承担侵权责任，法庭应当驳回其诉讼请求，不能再适用民法通则和最高法院解释。《通知》所谓“医疗事故引起的医疗赔偿纠纷”，应当解释为“医疗行为导致人身损害的医疗赔偿纠纷”。法院应以“医疗行为导致人身损害的医疗赔偿纠纷”受理，经审理认定构成“医疗事故”的，即根据《条例》的规定判决被告承担侵权责任；不构成“医疗事故”的，即应驳回原告的请求。所谓“医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”，应当解释为“非医疗行为引起的医疗赔偿纠纷”，一个是合同纠纷，另一个就是非医疗行为造成的损害。非医疗行为导致人身损害，或按照合同法追究违约责任，或按照民法通则追究一般侵权行为责任。其中，造成财产损害的，应适用合同法；造成人身损害的，应适用产品质量法或者民法通则关于一般侵权行为的规定。只要是有关医疗活动中的医疗行为的人身损害赔偿案件，都应优先适用《条例》，即构成医疗事故就赔偿，不构成医疗事故就不赔偿。3
　　最高法院出于解决作为行政法规的《条例》与上位法《民法通则》的冲突和矛盾之处的目的，以司法解释的形式下发《通知》来解决医疗行为的侵权责任承担问题。虽然其初衷是应当肯定的，但由于该司法解释大大超过了应有的范围，在很多方面起到了“造法”的功能。致使医疗事故与医疗侵权这两个概念仍模糊不清，产生混淆，导致“二元化”处理机制备受争议，它作为处理医疗纠纷案件的权宜之计，起到了遵循限额赔偿原则兼顾最大程度地保护了作为弱势群体一方的患者的作用，但随着人身损害赔偿相关司法解释的出台最终成为医疗纠纷赔偿的分水岭。
　　三、人民法院在司法过程中法律适用出现的不确定性
　　2004年最高法院出台了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，这一司法解释使人身遭到侵害时在司法救济上有了明确而规范的标准，是《民法通则》关于人身侵权的具体法律适用的规定，但作为同属于人身侵权的医疗纠纷是否适用于该解释却没有明确。因该司法解释未对医疗纠纷案件的适用作出排斥规定，引起了诉讼一方即患者的诉请选择权。在我院近年来受理的医疗纠纷案件中，起诉居第一位的是医疗损害赔偿案件，其次是医疗服务合同纠纷，按照医疗事故损害赔偿的案由起诉的非常少。依据《条例》，因医疗事故造成死亡或残疾的，得到赔偿的数额远远低于适用《人身损害赔偿解释》规定计算出的赔偿数额。在这种情况下，作为患者，走上法庭更多关心的是得到多少赔偿，而不是能否构成医疗事故，能否让主治医生因此得到行政处分。由此造成患者起诉都绕着医疗事故走，坚持不进行医疗事故鉴定，以各种理由阻碍医学会进行鉴定，其中一个原因即是想通过此种方式适用《人身损害赔偿解释》这一司法解释，以此获得更多的赔偿。
　　对于医疗纠纷案件是采用《条例》的赔偿标准，还是采用在实践中依据《民法通则》掌握的民事侵权赔偿标准，在司法实践中具体操作各不相同。由于在审理此类案件中存在着不同的法律依据，而这种依据产生极大的赔偿数额差距，导致当事人产生质疑，有的当事人因此上访、闹事，甚至认为闹就能多给钱，而审判人员对此无法更多的解释，案件是否属于医疗事故成为赔偿数额的分水岭，判决时法官左右为难，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果却大相径庭，适用法律不统一，影响法院公正形象。对于“二元化”处理机制产生的消极影响，有的法院已经进行调整，通过合理确定医疗机构过错程度、灵活调整精神损害抚慰金数额等方法填补法律漏洞，避免因机械适法加剧医患冲突。如北京市高级人民法院于2005年7月经审判委员会讨论通过了《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》。该意见将医疗损害赔偿纠纷分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷两种。法院在确定医疗事故纠纷的赔偿范围及赔偿数额时，根据案件具体情况确定，从既要保护受害人的合法权益，又要防止因赔偿数额过高过分加重医疗单位的负担出发，参照《条例》第49条至第52条的规定；如参照《条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。然而由于各地法院出台的规范性文件容易造成新一轮的执法尺度不一，成为司法不公的隐患，因此统一解决医疗纠纷法律标准问题已成当务之急。与一般的民事侵权主要是仅涉及当事人双方的利益不同，医疗事故所处的医疗卫生领域和人的生命健康密切相关，在医疗事故的处理中，在平衡患者与医疗机构的利益时，需加入对医学发展这一社会利益的考虑。医疗机构作为带有公益性质的机构，实行限额赔偿是对这种高风险行业的特殊保护，对医患双方利益的考虑要与经济水平、医疗技术发展水平相适应，以利于医疗卫生事业的健康发展同时又要保护患者的合法权益，不当减轻医疗机构的责任可能放纵了医疗机构，甚至成为医疗机构不尽其职责的庇护伞，而默许了患者的不法利益也纵容了类似“医闹”事件的发生。

　　　　　　　　　　　　作者单位：和平区人民法院

1  何颂跃：《医疗纠纷与损害赔偿新释解》，人民法院出版社2002年版，第4页。
2  吕永朝、卢晓：《医疗纠纷：我们该如何面对》
3  梁慧星：《医疗损害赔偿案件中的法律适用》，载于《民事指导与参考》，第22期，第14页。